Hjernens hjerte - årsager, symptomer, diagnose og behandling
Abscess af hjernen - dette er en begrænset ophobning af pus i kraniumhulrummet. Der er tre typer af abscesser: intracerebralt, subdural og epidural. Symptomer på cerebral abscess afhænger af dens placering og størrelse. De er ikke specifikke og kan udgøre en klinik af enhver voluminøs uddannelse. Diagnose af cerebral abscess ifølge CT eller MR i hjernen. Når små abscesser er underkastet konservativ behandling. Abscesser i nærheden af ventriklerne i hjernen og forårsager en kraftig stigning i det intrakranielle tryk, kræver operation, med den manglende mulighed for dens realisering - stereotaktisk punktering absces.
Abscess af hjernen
craniocerebrale traumer; purulent-inflammatoriske processer i næsens paranasale bihuler, mellem- og indre øre; infektion af såret efter neurokirurgiske indgreb.
Hæmatogen årsag til hjernen bylder er oftest betændelse i lungerne (bronchiectasis, empyem, kronisk lungebetændelse, lunge absces). I sådanne tilfælde bakteriel embolus bliver inficeret trombe fragment (fra beholderen ved periferien af den inflammatoriske fokus), som når den systemiske cirkulation og blodgennemstrømning føres ind hjernen fartøjer, hvor de faste i små fartøjer (precapillaries, arteriole eller kapillære). En mindre rolle i patogenesen af kroniske bylder kan spille (eller akut) bakteriel endocarditis, infektioner i mave-tarmkanalen og sepsis.
I tilfælde af en åben penetrerende kraniocerebral skade udvikler hjernebrystet som følge af direkte infektion i kraniumhulen. I fredstid er andelen af sådanne abscesser 15-20%. Under forholdene i kampoperationer øges det til tider (mine eksplosive sår, skydevåben).
Når suppurativ betændelse i bihulerne (bihulebetændelse), mellemøret og det indre øre er to muligheder for infektion: retrograd - sinus dura og cerebrale vener; og direkte infektion gennem hjernens hårde skal. I det andet tilfælde dannes det afgrænsede fokus på inflammation oprindeligt i meningerne og derefter i den tilstødende hjerneområde.
Hjernabscesser, der er dannet mod baggrunden for intrakranielle infektiøse komplikationer efter neurokirurgiske indgreb (ventrikulitis, meningitis) forekommer som regel hos alvorlige svækkede patienter.
streptokokker, ofte i forbindelse med bakteriocider (Bacteroides spp.). For hæmatogene og otogene abscesser er karakteristiske Enterobacteriaceae (inklusive Proteus vulgaris). Når gennemtrængende åben kranie- skade i patogenesen af hjerneabsces fremherskende stafylokokker (St. aureus), mindre Enterobacteriaceae. Med forskellige immunodefektive tilstande (immunosuppressiv terapi efter organ- og vævstransplantation, HIV-infektion) er Aspergillus fumigatus isoleret fra sæden af indholdet af hjerneabscess. Imidlertid identifikation af smitstoffet i indholdet af en hjerne byld er ofte ikke muligt, da 25-30% af afgrøden indhold er sterile absces.
Dannelsen af hjerneabsess forekommer i flere faser.
epileptiform anfald. Der kan være meningeal symptomer (med subdural processer, empyema). Epidural abscesser i hjernen er ofte forbundet med osteomyelitis af knoglerne i kraniet. Der er en progressiv stigning i symptomer.
CT af hjernen afhænger af dannelsen af abscessen. Diagnose er svært i de tidlige stadier af sygdommen. På tidspunktet for tidlig encephalitis (1-3 dage) bestemmer CT en zone med reduceret tæthed af uregelmæssig form. Det introducerede kontrastmedium akkumulerer ujævnt, hovedsagelig perifere dele af fokuset, mindre ofte i midten. Ved senere stadier af encefalitis bliver konturerne i fokus glatte afrundede konturer. Kontraststof fordeles jævnt langs hele fokusets periferi; Tætheden af fokusets centrale zone ændres ikke. Ved gentagen CT (efter 30-40 minutter) bestemmes diffusion af kontrasten i kapselens centrum, såvel som dens tilstedeværelse i periferien, som ikke er typisk for maligne neoplasmer.
Indkapslet hjerneabces på CT er en afrundet volumetrisk formation med klare, flade konturer af forøget tæthed (fibrøs kapsel). I midten af kapslen er en zone med reduceret tæthed (pus), i periferien er ødenzonen synlig. Det indsatte kontrastmedium akkumuleres i form af en ring (langs omkredsen af den fibrøse kapsel) med en lille tilstødende gliosezone. Ved en gentagen CT-scanning (efter 30-40 minutter) er kontrastmidlet ikke detekteret.
Når man studerer resultaterne computertomografi skal bemærkes, at anti-inflammatoriske lægemidler (glucocorticoider, salicylater) i vid udstrækning påvirker akkumuleringen af kontrast i encephalitisk arne.
MRI i hjernen er en mere præcis metode til diagnosticering af cerebral abscess. Ved udførelse af første faser MRI hjerne abscesdannelse (1-9 timer) encephalitisk arne vises: på T1-vægtede billeder - hypointense på T2-vægtede billeder - hyperintens. MRI sent (indkapslet) trin hjerneabsces: på T1-vægtede billeder absces ligner lavt signal område i midten og i periferien (i hævelse område), og de kontur signal hyperintensive kapsler. På T2-vægtede billeder er midten af abscessen iso- eller hypo-intensiv, i perifere zonen (ødemzone) er hyperintensiv. Kapslen er tydeligt afgrænset.
tumorer i cerebrale halvkugler. Hvis der er tvivl om, skal MZ-spektroskopi udføres. I dette tilfælde vil differentieringen være baseret på de forskellige indhold af aminosyrer og lactat i tumorer og hjernens abscesser.
Andre diagnosemetoder og differentialdiagnose af cerebral abscess er dårligt informativ. Øget ESR, øget indhold af C-reaktivt protein i blodet, leukocytose, feber - et symptomkompleks af næsten alle inflammatoriske processer, herunder intrakraniel. Bakpossevy blod i hjernens abscesser i 80-90% sterilt.
stereotaktisk biopsi med henblik på endelig verifikation af diagnosen og isolering af patogenet.
Bylder, forårsager hjerne dislokation og øget intrakranielt tryk, samt lokaliseret i den zone af det ventrikulære system (indtrængen af pus i det ventrikulære system ofte fører til døden) - de absolutte indikationer for kirurgisk indgreb. Traumatiske abscesser i hjernen placeret i fremmedlegemet er også genstand for kirurgisk behandling, da denne inflammatoriske proces ikke kan behandles konservativt. På trods af den ugunstige prognose er svampabcesser også en absolut indikation for kirurgisk indgreb.
Kontraindikationer til kirurgisk behandling er hjerneabser i vitale og dybe strukturer (synsvinkel, hjernestamme, subkortiske kerner). I sådanne tilfælde er det muligt at udføre en stereotaxisk behandlingsmetode: punktering af hjerneabsessen og dens tømning efterfulgt af skylning af hulrummet og indførelse af antibakterielle lægemidler. Det er muligt, at både single og multiple (via et kateter installeret i flere dage) for at skylle hulrummet.
Alvorlige somatiske sygdomme er ikke en absolut kontraindikation for kirurgisk behandling, da en stereotaxisk operation kan udføres under lokalbedøvelse. Absolut kontraindikation til operationen kan kun være en ekstremt alvorlig tilstand hos patienten (terminal koma), da i sådanne tilfælde er enhver kirurgisk indgift kontraindiceret.
Narkotikabehandling
Målet om empirisk (i mangel af såning eller når det er umuligt at isolere patogenet) af antibakteriel terapi er at dække det maksimale mulige spektrum af patogener.
I tilfælde af hjerne byld uden traumatisk hjerneskade, eller neurokirurgiske indgreb i behandlingen historien viser en anden algoritme: vancomycin; cephalosporiner fra tredje generation (cefotaxim, ceftriaxon, cefixime); metronidazol. I tilfælde af posttraumatisk hjerneabces erstattes metronidazol med rifampicin.
Det kausative middel for hjerneabsces hos patienter med immundefekt (bortset HIV) ofte er Cryptococcus neoformans, Candida spp eller derunder Aspergillus spp. Derfor i disse tilfælde udpege amforetitsin B eller liposomal amforetitsin B. I tilfælde forsvinden absces (ifølge neyroviualizatsionnyh Research) ordineret fluconazol i 10 uger, derefter dosis halveret og venstre som vedligeholdelse. Hos patienter med hiv er kausionsmiddelet for hjerneabsesse oftest Toxoplasma gondii, så empirisk behandling af sådanne patienter bør omfatte sulfadiazin med pyrimethamin.
Efter isolering af patogenet fra såsbehandlingen skal ændres under hensyntagen til antibiotikummet. Ved steril såning bør empirisk antibiotikabehandling fortsættes. Varigheden af intensiv antibiotikabehandling er mindst 6 uger, hvorefter det anbefales at ændre antibiotika til oral og fortsætte behandlingen i yderligere 6 uger.
Glucocorticoider kun berettiget i tilfælde af passende antibiotisk terapi, én gang med en positiv prognose glukokortikoider kan reducere alvoren og revers udvikling kapsler hjerneabsces. I andre tilfælde kan deres anvendelse forårsage spredning af den inflammatoriske proces ud over det primære fokus.
Kirurgisk behandling
De vigtigste metoder til kirurgisk behandling af intracerebrale abscesser er simpel eller tilstrømning af udløb. Deres essens ligger i anlægget i hulrummet i brystkateteret, hvorigennem evakueringen af pus efterfulgt af indførelsen af antibakterielle lægemidler. Det er muligt at installere et andet kateter med en mindre diameter (i flere dage), gennem hvilken infusion af vaskeopløsningen (oftest 09% natriumchloridopløsning) udføres. Afløb af abcessen skal ledsages af antibakteriel terapi (først empirisk og derefter - under hensyntagen til antibiotikernes følsomhed for det isolerede patogen).
Stereotaktisk aspiration af abscessindhold uden installation af dræning er en alternativ metode til kirurgisk behandling af cerebral abscess. Dens vigtigste fordele er de nedslående krav til det medicinske personale (der er behov for nøje opmærksomhed og speciel viden til at kontrollere driften af forsynings- og udstødningssystemet) og en lavere risiko for sekundær infektion. Men i 70% af brugen af denne metode er der behov for gentagen aspiration.
I tilfælde af flere hjernen bylder skal først tømme arne, de farligste i forbindelse med komplikationer (gennembrud af pus i det ventrikulære system i hjernen dislokation), såvel som den mest betydningsfulde i det kliniske billede. I tilfælde af empyema eller subdural abscess i hjernen anvendes dræning uden brug af et forsynings- og ekstraktionssystem.
epileptisk syndrom.
Når subduralt empyem prognoser er mindre gunstige på grund af fraværet af suppurativ fokus grænser, så det viser høj virulens af patogenet, eller et minimum af patientens modstand. Dødeligheden i sådanne tilfælde er op til 50%. Svampe-empyema i kombination med immundefekttilstande fører i de fleste tilfælde (op til 95%) til et fatalt udfald. Epidural empyema og hjerneabcesser har normalt en gunstig prognose. Gennemførelsen af infektion gennem en intakt hjerne er næsten umulig. Rehabilitering af osteomyelitis fokus giver dig mulighed for at eliminere epidural empyema.
Tidlig og tilstrækkelig behandling af primære purulente processer samt en fuldstændig primær behandling af sår med CCT kan betydeligt reducere muligheden for at udvikle en hjerneabsesse.